Dúvidas Frequentes

Explicação sobre o funcionamento da carência nos planos de saúde, com dicas para auxiliar na hora da contratação ou portabilidade de convênio médico.

Ao procurar por opções de planos de saúde, o termo “carência” causa constantes dúvidas nas pessoas, que muitas vezes acabam contratando um plano sem analisar direito a cobertura oferecida.

Carência é o tempo que o cliente precisa esperar para começar a utilizar os benefícios do plano de saúde após a contratação. Essa é uma garantia legal que as operadoras de convênios médicos têm em relação aos beneficiários.

Essas informações devem estar bem definidas no contrato do plano e fazem parte de todo tipo de contrato, apesar de funcionarem de maneiras diferentes para cada um deles.

A ANS determina que:

• O Plano de saúde coletivo pode ter isenção de carência em dois casos: se o ingresso do beneficiário ocorrer no aniversário de contrato ou se até 30 dias após a celebração do contrato.

• O Plano de saúde empresarial pode haver a indenização de carência, desde que solicitada, para os planos com mais de 30 beneficiários.

• Plano de saúde individual ou familiar há aplicação de carência. É fundamental se atentar a todos esses detalhes ao contratar um plano de saúde.

Segundo a ANS, os prazos máximos para planos de saúde são:

• Urgência e emergência: 24 horas;

• Consultas e exames simples: 30 dias;

• Cirurgia e internação: 180 dias;

• Exames complexos: 180 dias;

• Parto: 300 dias;

• Doenças preexistentes: 24 meses.

Para emergências – por serem considerados urgências, a carência para utilização de pronto-socorro e outros serviços de emergência é de 24 horas. Ou seja, após as primeiras 24 horas que o plano de saúde individual for contratado, já poderá usá-lo para os casos de urgência e emergência. 

Entretanto, para as pessoas que possuem o contrato com um plano de saúde apenas ambulatorial, o atendimento de emergência, em caso de internação, se estende apenas às primeiras 12 horas de atendimento. Após esse período, o paciente passa a assumir as despesas. Já se o beneficiário possui a modalidade hospitalar, passa a ter direito ao atendimento de emergência e urgência ilimitado, embora possa ainda estar sujeito às carências de cirurgias e internações.

Parto – a carência máxima estipulada pela ANS é de 300 dias. Por isso, é importante se programar bem em relação a esse assunto, principalmente quando a gravidez for planejada. No caso de parto prematuro, antes do planejado, o parto pode ser realizado através do plano de saúde sem maiores cobranças, uma vez que for realizado dentro de um atendimento de urgência e emergência.

Doenças ou lesões preexistentes – As doenças preexistentes podem ser caracterizadas como comorbidades que o beneficiário já foi diagnosticado antes da contratação do plano médico.

Algumas operadoras não aceitam pessoas com doenças pré-existentes. Mas existe a opção de incluir um outro tipo de carência pré-existente, chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), que tem duração de 2 anos e é exclusiva para procedimentos relacionados àquela doença.?

Para não ter a necessidade de cumprir novos períodos de carência no novo plano, o cliente pode solicitar a redução de carência. No entanto, existem algumas regras para o uso desse recurso.

Para clientes sem nenhuma contratação de plano anteriormente, algumas operadoras oferecem a redução de carência. Mas é importante destacar que as empresas não têm a obrigação de oferecer essa alternativa. Se a pessoa pretende contratar um plano, pode se informar sobre a carência promocional.

Se o beneficiário possui um plano anterior, existem algumas variantes. Quanto maior o tempo de permanência, maior poderá ser a redução para o próximo plano. Por exemplo, pessoas que ficaram por um período menor do que 3 meses no plano anterior geralmente podem optar pela carência promocional.

Um plano de saúde pode ser contratado por qualquer pessoa que deseje ter mais qualidade de vida.
Há planos disponíveis para diferentes faixas etárias, faixas de renda e perfis. Além disso, tem alguns que são exclusivos para empresas e sindicatos, como veremos a seguir.

A contratação de um plano de saúde pode se dar de três formas diferentes:
Plano de saúde individual/familiar: é aquele destinado a pessoas físicas, sendo adquirido por meio do CPF.
Plano coletivo por adesão: é aquele designado a uma categoria profissional (professores, advogados, intérpretes, etc.).
Plano empresarial: é destinado a empresas, ou seja, pessoas jurídicas, para adquiri-lo é necessário ter CNPJ.

O plano de saúde coletivo por adesão é contratado pelo sindicato ou por uma associação de profissionais. Além disso, será necessária uma administradora para fazer todos os trâmites com a operadora.
Enquanto o plano empresarial é feito diretamente com a empresa e ela precisa ter pelo menos 2 funcionários para que queiram aderir ao convênio. Além disso, empresas com mais de 30 funcionários conseguem negociar valores, como o de reajuste.

ANS significa Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é a instituição responsável por todas as diretrizes dos planos de saúde. Ela define os procedimentos básicos e os direitos e deveres de consumidores e operadoras dos planos.

Segundo a ANS “uma administradora de benefícios é uma empresa que assume parte do trabalho que seria da empresa”, enquanto uma operadora é a responsável pela gestão do plano, recebimento de pagamentos, organização dos profissionais de saúde e unidades responsáveis pelo atendimento.

Quando você contrata um plano de saúde, há uma série de produtos a que tem direito, como tratamentos, atendimentos, consultas, exames etc. Rol de procedimentos é o nome que todos esses produtos levam, é como um portfólio do seu convênio.
Fique atento que a ANS estabelece um rol básico de procedimentos que precisa ser respeitado.

A coparticipação é uma função dos planos de saúde que barateia a mensalidade. Nela o contratante paga parcelas mais baixas, mas precisa entrar com uma porcentagem dos custos do uso.
Neste caso, se você fizer um exame de sangue que custe R$ 100, pode ser solicitado pela empresa que 20% ou mais do valor fique sob sua responsabilidade, ou seja, R$ 20.

A carência são os dias contados desde a assinatura do contrato até a liberação do uso de determinado procedimento do plano de saúde. Veja alguns exemplos:
Emergência – 1 dia.
Parto – 300 dias.
Doenças pré-existentes – 2 anos.
Já a vigência é o tempo de validade de seu contrato, em outras palavras, o período pelo qual pode usar o plano, é comum que seja por um ano e depois renovada.

Esses três tipos de serviços não podem ser limitados pela operadora, se você tem dúvidas quanto ao rol de serviços, entre em contato com seu corretor, com a companhia do convênio médico ou com a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O momento de escolher um plano de saúde pode gerar bastante questionamentos. Há diversos fatores que podem influenciar sua escolha:
Valores.
Serviços oferecidos.
Hospitais da rede credenciada.
Local de abrangência.

O plano de saúde empresarial está entre as melhores formas de economizar com o convênio médico. Algumas de suas vantagens são:
Deixa os funcionários mais motivados.
Diminui o número de faltas.
Economiza com afastamentos e reposição de colaboradores.
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Embora quem deixa a empresa possa optar pelo cancelamento do plano de saúde, há possibilidade de continuar com ele. É preciso informar a operadora com 30 dias de antecedência e custear o plano em sua totalidade.

Há como tornar o valor do plano de saúde mais barato, para isso, precisamos avaliar suas necessidades, seu perfil profissional e pessoa jurídica. Em minha experiência já conseguimos reduzir valores de 20% e até mesmo 50%.